Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή

1. Ιστορικά στοιχεία

Περιγραφές της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής υπάρχουν ήδη από το Μεσαίωνα (συνδεόμενες κυρίως με θρησκευτικά θέματα), αλλά σημαντικό ενδιαφέρον για την ασθένεια επέδειξαν αρκετοί ιατροί κατά τον 19ο αιώνα, όπως ο Westphal το 1877, που χρησιμοποίησε τον όρο “Zwangsvorstellung” ή ο Donath to 1897, που δημιούργησε τον όρο anancasmus από το ελληνικό “αναγκασμός”. Είναι ενδιαφέρον ότι πολλά από τα στοιχεία που γίνονται και σήμερα δεκτά ως κύρια χαρακτηριστικά της ασθένειας είχαν περιγραφεί με πολύ ακρίβεια από τότε, όπως ο δυστονικός προς το εγώ χαρακτήρας των ιδεοληψιών, η διατήρηση της εναισθησίας (επίγνωσης του νοσηρού), η παρουσία τόσο ιδεοληψιών όσο και καταναγκασμών, το συνοδό άγχος, η συχνή συννοσηρότητα με την κατάθλιψη (Berrios 1995).  

---

2. Διαγνωστική Ταξινόμηση

Δύο είναι τα κύρια διαγνωστικά συστήματα που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική, το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας (DSM) και η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων (ICD) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ). Από την τρίτη έκδοση και μετά του εγχειριδίου DSM (DSM-III, APA1980) εγκαταλείφθηκε η προσπάθεια για “αιτιολογική” ταξινόμηση και υιοθετήθηκε μια περισσότερο περιγραφική και αθεωρητική ταξινόμηση των ψυχοπαθολογικών φαινομένων με σκοπό την αύξηση της διαγνωστικής αξιοπιστίας. Ο ΠΟΥ, επίσης, κινήθηκε σε παρόμοια τροχιά εκδίδοντας κλινικές οδηγίες για την διάγνωση και ειδικότερα κριτήρια για την έρευνα (ICD-10, WHO 1993).  Από το 1980 έως το 2000, που εκδόθηκε η τέταρτη αναθεώρηση του DSM (DSM-IV – APA 2000), σε γενικές γραμμές δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο ορίζεται η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία. Τοποθετείται κάτω από την ευρύτερη κατηγορία των “Διαταραχών Άγχους” και τα δυο κύρια ψυχοπαθολογικά χαρακτηριστικά είναι η παρουσία είτε ιδεοληψιών είτε καταναγκασμών.

---

Οι ιδεοληψίες χαρακτηρίζονται ως επίμονες και επαναλαμβανόμενες ιδέες, εικόνες ή παρορμήσεις που παρεισφρέουν στη συνείδηση και θεωρούνται ανεπιθύμητες από τον ασθενή με αποτέλεσμα να προκαλούν σημαντικό άγχος και δυσφορία. Λόγω του χαρακτήρα των ιδεοληψιών ο ασθενής προσπαθεί να αντισταθεί σε αυτές, να τις καταστείλει ή να τις εξουδετερώσει με κάποια άλλη ιδέα ή πράξη, όπως π.χ. με έναν καταναγκασμό.

Οι καταναγκασμοί ορίζονται ως επαναληπτικές εξωτερικές συμπεριφορές (π.χ. καταναγκαστικό πλύσιμο ή έλεγχος) ή νοητικές πράξεις (όπως π.χ. μέτρημα, ή επανάληψη λέξεων νοερά) που το άτομο νιώθει αναγκασμένο να κάνει, είτε ως απάντηση στις ιδεοληψίες είτε σύμφωνα με προσωπικούς κανόνες, που πρέπει να εφαρμοστούν με τρόπο αυστηρό και άκαμπτο. Αυτές οι συμπεριφορές ή οι νοητικές πράξεις γίνονται με σκοπό, είτε την μείωση της προκαλούμενης από τις ιδεοληψίες δυσφορίας, είτε για την προφύλαξη του ατόμου από πιθανές βλαπτικές ή καταστροφικές συνέπειες ή την αποφυγή αυτών. Συχνά ωστόσο αυτές οι συμπεριφορές δεν συνδέονται με ρεαλιστικό τρόπο με τον κίνδυνο, που υποτίθεται ότι προσπαθούν να εξουδετερώσουν, ή είναι σαφώς υπερβολικές.

Για να μπορέσουν τα συμπτώματα αυτά να θεωρηθούν κλινικώς σημαντικά θα πρέπει να έχουν τέτοια συχνότητα και ένταση ώστε να προκαλούν δυσλειτουργία στο άτομο, δηλαδή αξιοσημείωτη έκπτωση σε κάποιον τομέα της λειτουργικότητάς του. 

---

Στην καινούρια έκδοση του διαγνωστικού εγχειριδίου της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας (DSM-V, APA 2013) υπήρξαν ορισμένες αλλαγές σε σχέση με την παλαιότερη έκδοση, οι κυριότερες από τις οποίες είναι οι εξής: 

• η διαταραχή περιγράφεται πλέον σε ξεχωριστό κεφάλαιο και όχι κάτω από τις αγχώδεις διαταραχές (Διαταραχές σχετιζόμενες με ιδεοληψίες και καταναγκασμούς) μαζί με την σωματοδυσμορφική διαταραχή, την τριχοτιλλομανία, το σύνδρομο παθολογικής αποθησαύρισης (hoarding) και το σύνδρομο καταναγκαστικής εκδοράς (skin picking), 
• αφαιρέθηκε το κριτήριο το οποίο απαιτούσε την ύπαρξη μερικής έστω επίγνωσης της παθολογικής φύσης των συμπτωμάτων. Αντί αυτού, το DSM-V προτείνει την ξεχωριστή κωδικοποίηση της εναισθησίας σε τρία στάδια: καλή (αναγνωρίζεται το παθολογικό φαινόμενο), φτωχή (στο όριο της υπερτιμημένης ιδέας), απούσα. 
• η καταναγκαστική αποθησαύριση (Hoarding) αποτελεί πλέον ξεχωριστή κατηγορία και δεν περιγράφεται ως διακριτός υπότυπος της ΙΨΔ. 

Ο ορισμός της ΙΨΔ σύμφωνα με το ΙCD10 παρουσιάζει λεπτές και όχι ουσιώδεις διαφορές με το DSM οι οποίες έχουν επισημανθεί (Leckman et al. 2010):

• το ICD10 δεν περιλαμβάνει ξεχωριστούς ορισμούς των ιδεοληψιών και των καταναγκασμών αλλά τονίζει τα κοινά χαρακτηριστικά τους,
• στο DSM υπονοείται ότι μεταξύ των ιδεοληψιών και των καταναγκασμών υπάρχει μια λειτουργική σχέση (οι καταναγκασμοί είναι εκούσιες πράξεις που γίνονται με σκοπό τη μείωση της δυσφορίας που προκαλείται από τις ιδεοληψίες) ενώ κάτι τέτοιο δεν υπονοείται σαφώς στο ICD10.     

Στη νέα έκδοση του ICD (ICD-11) η ΙΨΔ επίσης ταξινομείται πλέον σε ξεχωριστό κεφάλαιο, όπως και στο DSM. Η αλλαγή αυτή έγινε για διαφόρους λόγους, τόσο διότι υπάρχουν κάποια νευροβιολογικά ευρήματα που διακρίνουν την ΙΨΔ από τις υπόλοιπες αγχώδεις διαταραχές, όσο και διότι με αυτόν τον τρόπο θα πολλαπλαασιαστεί η έρευνα της ΙΨΔ και των συναφών διαταραχών. Παρά τις αλλαγές αυτές, η ΙΨΔ παραμένει μια, κατά κύριο λόγο, αγχώδης διαταραχή.

Η νέα έκδοση του DSM διακρίνει επίσης έναν υπότυπο της ΙΨΔ, τον σχετιζόμενο με διαταραχή από χρόνια tics, καθώς υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι αυτός μπορεί να έχει διαφορετική ηλικία έναρξης και διαφορετική ανταπόκριση στη θεραπεία (Leckman et al. 2010)

---

3. Μορφή και Περιεχόμενο των ιδεοληψιών και των καταναγκασμών

Παλαιότερες μελέτες της φαινομενολογίας της ΙΨΔ περιέγραψαν τόσο τις διαφορετικές μορφές που μπορεί να παίρνουν τα συμπτώματα όσο και το θεματικό τους περιεχόμενο. Διάφορες μελέτες διέκριναν τις εξής μορφές (form) των ιδεοληψιών (κατά σειρά συχνότητας):

ιδεοληπτικοί φόβοι (π.χ. για μικρόβια),

ιδεοληπτικές σκέψεις (π.χ. φράσεις ή λέξεις που παρεισφρέουν στο μυαλό του ασθενούς),

ιδεοληπτικές αμφιβολίες (π.χ. αμφιβολία εάν έκλεισε την πόρτα),

ιδεοληπτικές παρορμήσεις (π.χ. μήπως βλάψει κάποιο παιδί, μήπως βλασφημήσει),

ιδεοληπτικές πεποιθήσεις (που συνήθως περιλαμβάνουν μια μορφή σύντηξης της σκέψης με την πράξη) και

ιδεοληπτικές εικόνες (συνήθως βίαιου, σεξουαλικού ή ανάρμοστου περιεχομένου).

Khanna et al. (1990)

Όσον αφορά τους καταναγκασμούς, οι ίδιοι συγγραφείς διέκριναν κατά σειρά συχνότητας τις εξής μορφές:

επαναληπτικές πράξεις,

τελετουργίες,

καταναγκαστικοί έλεγχοι,

αποφυγή.

Khanna et al. (1990)

Όσον αφορά το θεματικό περιεχόμενο (content) αυτό έχει περιγραφεί αναλυτικά από τους Rasmussen & Eisen (1990) και Foa et al. 1995. Οι πρώτοι αναφέρουν στοιχεία από μια μεγάλη κοόρτη ασθενών με ΙΨΔ κατά DSM-III ή DSM-III-R  (N=560), ενώ οι δεύτεροι ανέλυσαν τη συμπτωματολογία σε 425 ασθενείς με ΙΨΔ κατά DSM-IV. Αν και παρατηρούνται διαφορές ως προς τη συχνότητα του περιεχομένου στις δυο μελέτες, σε γενικές γραμμές οι πιο συχνές ιδεοληψίες αφορούν:

ιδεοληψίες μόλυνσης – μικροβίων περίπου στο 40% (στη μελέτη των Foa et al. 1995),

ιδεοληψίες σχετικά με την πρόκληση βλάβης στους άλλους (25%),

ιδεοληψίες με σεξουαλικό, θρησκευτικό, υποχονδριακό ή ανάρμοστο περιεχόμενο (25%)

και ιδεοληψίες σχετικές με την ανάγκη για συμμετρία και τάξη (10%).

Rasmussen & Eisen (1990), Foa et al. (1995).

Αντίστοιχα, οι πιο συχνοί καταναγκασμοί αφορούν τον:

καταναγκαστικό έλεγχο (28%),

το πλύσιμο – καθάρισμα (27%),

επαναληπτικές πράξεις – μέτρημα (13%),

νοητικές πράξεις (11%) και

καταναγκασμούς σχετικούς με την συμμετρία και την τάξη (6%).  

Rasmussen & Eisen (1990), Foa et al. (1995).

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ένα κύριο θέμα ιδεοληψίας / καταναγκασμού κατά την κλινική εξέταση, είναι αρκετά συχνή η συνύπαρξη και άλλων θεμάτων ηπιότερης ωστόσο έντασης (Khanna et al. 1990).

Οι Mataix-Cols et al. (2002) εξέτασαν τη διαχρονική σταθερότητα των συμπτωμάτων σε 117 ενήλικες ασθενείς και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτή είναι αρκετά υψηλή ακόμη και 2 έτη μετά την πρώτη εξέταση, ενώ οι ποιοτικές αλλαγές (από μια διάσταση σε κάποια άλλη) ήταν σπάνιες. 

Mataix-Cols et al. (2002)

Στην κλινική πράξη, συχνά χρησιμοποιούνται διάφορες κλίμακες για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων της ΙΨΔ. Η πιο γνωστή είναι η YBOCS την οποία μπορείτε να δείτε εδώ

3.1 Ανίχνευση της ΙΨΔ

Το παρακάτω ερωτηματολόγιο έχει σχεδιασθεί από τους Zohar & Fineberg (Ελληνική μετάφραση: Πέτρος Σκαπινάκης) και αποσκοπεί στην γρήγορη ανίχνευση της ΙΨΔ. Απαντήστε στις ερωτήσεις με ένα ναι ή όχι. Θετική απάντηση σε οποιαδήποτε από τις προηγούμενες ερωτήσεις μπορεί να μαρτυρά την παρουσία ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Αν τα συμπτώματα αυτά σας ενοχλούν ίσως θα ήταν καλό να συζητήσετε με έναν ειδικό ώστε να δείτε εάν πάσχετε από Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή. 

1. Μήπως έχετε την τάση να καθαρίζετε ή να πλένεστε πολύ; ΝΑΙ – ΟΧΙ
2. Μήπως έχετε την τάση να ελέγχετε τα πράγματα πολλές φορές; ΝΑΙ – ΟΧΙ
3. Μήπως σας έρχονται στο μυαλό ενοχλητικές σκέψεις που θα θέλατα να διώξετε αλλά δεν μπορείτε; ΝΑΙ – ΟΧΙ
4. Μήπως σας παίρνει πολύ ώρα να ολοκληρώσετε τις καθημερινές σας δραστηριότητες; ΝΑΙ – ΟΧΙ
5. Μήπως ανησυχείτε ιδιαίτερα όταν τα πράγματα γύρω σας δεν είναι στην σωστή τους θέση; ΝΑΙ – ΟΧΙ

---

3.2 Διαφορές μεταξύ των 2 φύλων

Οι διαφορές μεταξύ των δύο φύλων έχουν πρόσφατα ανασκοπηθεί από τους Mathis et al. (2011). Οι άνδρες εμφανίζουν μικρότερη ηλικία έναρξης η οποία επίσης συσχετίζεται με συχνότερη συνύπαρξη χρόνιων τικς και χειρότερη πρόγνωση. Από την πλευρά της φαινομενολογίας, οι περισσότερες μελέτες συγκλίνουν στο ότι οι άνδρες είναι πιο συχνό να εμφανίσουν ιδεοληψίες σεξουαλικού – θρησκευτικού περιεχομένου ενώ οι γυναίκες ιδεοληψίες μολύνσεων με αντίστοιχους καταναγκασμούς πλυσίματος (Lensi et al. 1996, Labad et al. 2008). Κάποιες μελέτες βρήκαν επίσης πιο συχνές στους άνδρες τις ιδεοληψίες που σχετίζονται με συμμετρία και τάξη (Lensi et al. 1996,  Masi et al. 2010), ενώ στις γυναίκες αναφέρεται επίσης πιο συχνή η παρουσία ιδεοληψιών (φόβων ή παρορμήσεων) με επιθετικό – βίαιο περιεχόμενο (Lensi et al. 1996, Torresan et al. 2008).

3.3 Κλινική εικόνα σε παιδιά και εφήβους

Η ΙΨΔ είναι μια διαταραχή που μπορεί να εμφανιστεί από πολύ μικρή ηλικία (Fontenelle et al. 2006) και έχει ενδιαφέρον η διερεύνηση πιθανών διαφορών στη φαινομενολογία. Οι Geller et al. (2001) συνέκριναν την συμπτωματολογία σε δύο δείγματα ασθενών <18 έτη, παιδιά (Ν=46) και εφήβους (Ν=55) ενώ χρησιμοποίησαν ως δείγμα ελέγχου την ομάδα ενηλίκων (Ν=560) που αναφέρουν οι Rasmussen & Eisen στη μελέτη τους (1998). Όσον αφορά τις ιδεοληψίες σημαντικές διαφορές βρήκαν στην υψηλότερη συχνότητα επιθετικών / καταστροφικών ιδεοληψιών και στα δυο παιδιατρικά δείγματα συγκριτικά με τους ενηλίκους και στην παρουσία σεξουαλικών – θρησκευτικών ιδεοληψιών στους εφήβους. Στα παιδιά ήταν επίσης πιο συχνοί οι καταναγκασμοί εξομολόγησης – επιβεβαίωσης. Τόσο σε αυτή όσο και σε άλλες μελέτες (Swedo et al. 1989, March & Leonard1996), οι ιδεοληψίες μολύνσεων και οι αντίστοιχοι καταναγκασμοί πλυσίματος είναι πολύ συχνοί σε αυτή την την ηλικιακή ομάδα (από 50 – 80%).

---

4. Συννοσηρότητα με άλλες ασθένειες

Αρκετές μελέτες σε κλινικά δείγματα ασθενών έχουν τεκμηριώσει την συχνή συνύπαρξη άλλων ψυχιατρικών διαταραχών  με την ΙΨΔ (LaSalle et al. 2004, Denys et al. 2004, Pinto et al. 2006). Σε όλες τις κλινικές μελέτες η πιο συχνή συννοσηρότητα είναι με τις διαταραχές της διάθεσης επιβεβαιώνοντας έτσι την άποψη ότι αρκετά συχνά οι ασθενείς με ΙΨΔ θα κάνουν επαφή με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, όταν παρουσιάσουν κατάθλιψη ή κάποιο άλλο ψυχιατρικό πρόβλημα. Ο ακριβής επιπολασμός των συννοσηρών διαταραχών διαφέρει από μελέτη σε μελέτη αναλόγως με τη μεθοδολογία και την χρονική διάρκεια εκτίμησης του επιπολασμού (τελευταίος μήνας ή κίνδυνος κατά την ζωή). Στο Ολλανδικό δείγμα εξωτερικών ασθενών (Ν=420) (Denys et al. 2004) τρέχουσα κατάθλιψη/δυσθυμία είχε το 24% των ασθενών με ΙΨΔ, ενώ το 13% είχε κάποια αγχώδη διαταραχή (με πιο συχνή την κοινωνική φοβία 3,6% και την διαταραχή πανικού 2,6%). Σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό οι διαταραχές αυτές και ιδιαίτερα της διάθεσης ήταν πολύ συχνότερες. Στις γυναίκες ο επιπολασμός ζωής των διαταραχών πρόσληψης τροφής ήταν επίσης ιδιαίτερα αυξημένος (26%).

Η σχέση της ΙΨΔ με τη διπολική διαταραχή έχει γίνει αντικείμενο ιδιαίτερης προσοχής τα τελευταία χρόνια και μια σειρά μελετών επιβεβαιώνει ότι οι ασθενείς με ΙΨΔ έχουν σχετικά υψηλό ιστορικό συννοσηρότητας με διπολική, αλλά κυρίως την πιο ήπια μορφή τύπου ΙΙ (έως και 15% σε κάποια δείγματα – Perugi et al. 1997). Επίσης συχνά ανευρίσκεται ιστορικό ΙΨΔ σε ασθενείς με διπολική διαταραχή (έως και 35% στην Γερμανική μελέτη των Kruger et al. 1995). Οι Pallanti et al. (2011) που ανασκοπούν τις κυριότερες μελέτες αναφέρουν πάντως ότι δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία για τα υψηλά αυτά ποσοστά. Στην Γαλλική, π.χ., μελέτη των Henry et al. (2003) που περιέλαβε κυρίως ασθενείς με διπολική τύπου Ι, το ιστορικό ΙΨΔ ήταν μικρό (3%) σε αντίθεση με το ιστορικό δ. πανικού (16%) και άλλων φοβιών (11%).  

Η σχέση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων με τις ψυχωτικές διαταραχές και την σχιζοφρένεια ειδικότερα, έχει αναφερθεί ήδη από τις αρχές του 20^ου αιώνα (Achim et al. 2011, Sterk et al. 2011), αλλά έχει μελετηθεί αρκετά συστηματικά τα τελευταία 20 χρόνια (Pallanti et al. 2011). Αν και αρχικά είχε θεωρηθεί ότι υπάρχει κάποια συσχέτιση, νέες μελέτες δεν επιβεβαιώνουν τα παλαιότερα ευρήματα. Πολύ ενδιαφέρουσα είναι η μελέτη των Sterk et al. (2011) στην Ολλανδία η οποία έγινε σε νέους ασθενείς με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο ή με πολύ υψηλό κίνδυνο για εκδήλωση πρώτου επεισοδίου. Η μελέτη αυτή χρησιμοποίησε πολύ αυστηρά κριτήρια για τον ορισμό των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων και διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο είχαν επιπολασμό ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής 1,5% και ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων 9,3%. Οι αριθμοί αυτοί είναι συγκρίσιμοι με αυτούς του γενικού πληθυσμού. 

Ακόμη πιο σημαντικό, σε σχέση με την χρονική έναρξη των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων, αυτή ήταν το ίδιο συχνή λίγο πριν από την εκδήλωση του ψυχωτικού επεισοδίου όσο και μετά την εκδήλωση (και άρα και την θεραπεία). Σύμφωνα με τους ερευνητές αυτό σημαίνει ότι τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα   μπορεί να είναι είτε πρόδρομα συμπτώματα της ψύχωσης είτε δευτερογενές ανεπιθύμητο σύμπτωμα των αντιψυχωτικών φαρμάκων 

Μελέτες που να έχουν διερευνήσει την παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι λίγες. Στην ενδιαφέρουσα Ολλανδική διαχρονική μελέτη NEMESIS στον γενικό πληθυσμό (Van Dael et al. 2011) η παρουσία ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων στην αρχή της παρακολούθησης προέβλεψε την έναρξη ψυχωτικών συμπτωμάτων στο μέλλον το ίδιο συχνά όπως και το αντίστροφο (δηλ. η παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων κατά την έναρξη και η εκδήλωση ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων στο μέλλον). Από τις μελέτες αυτές εξάγεται το συμπέρασμα ότι φαίνεται να υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ των ιδεοψυχαναγκαστικών και ψυχωτικών συμπτωμάτων αλλά η φύση της σχέσης αυτής είναι αμφίδρομη και περίπλοκη. 

Στην κλινική πράξη, σπάνια τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης και στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς με ΙΨΔ δεν έχουν αυξημένη πιθανότητα να παρουσιάσουν στο μέλλον ψυχωτικά συμπτώματα ούτε χρειάζεται να φοβούνται για το ενδεχόμενο αυτό.

Π. Σκαπινάκης (2021).

---

5. ΙΨΔ και αυτοκτονικότητα

Στην Ολλανδική μελέτη NEMESIS στον γενικό πληθυσμό (ten Have et al. 2009) σε 3 έτη παρακολούθησης η αθροιστική επίπτωση των αποπειρών αυτοκτονίας στην ΙΨΔ ήταν 0,4% (μια από τις χαμηλότερες σε όλες τις κοινές ψυχικές διαταραχές και η χαμηλότερη στις αγχώδεις). Ομοίως χαμηλή ήταν και η εκτίμηση της αυτοκτονικότητας σε μετα-ανάλυση δεδομένων από τυχαιοποιημένες κλινικές  μελέτες φαρμάκων που υπεβλήθησαν στον FDA (Khan et al. 2002). Σε αυτή την ανάλυση η επίπτωση για τις απόπειρες ήταν περίπου 1,47% (1468/100.000/έτος), ενώ για τις αυτοκτονίες ήταν 0,11% (105/100.000/έτος). Να σημειωθεί ότι οι δείκτες αυτοί ήταν συγκρίσιμοι με τις περισσότερες άλλες αγχώδεις διαταραχές που μελετήθηκαν, ενώ σε αντίστοιχη μελέτη της ίδιας ομάδας οι αντίστοιχοι δείκτες για την κατάθλιψη ήταν 2,9% για τις απόπειρες και 0.8% για τις αυτοκτονίες (Khan et al. 2000).

Συμπερασματικά, αυτό που προκύπτει από τις μελέτες αυτές είναι ότι σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό η ΙΨΔ, όπως και άλλες αγχώδεις διαταραχές, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο αυτοκτονικότητας, ωστόσο σε σύγκριση με άλλες αγχώδεις διαταραχές δεν φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές διαφορές, ενώ ο κίνδυνος σαφώς υπολείπεται από την κατάθλιψη. Σε ανάλυση δεδομένων από τη μελέτη NEMESIS, οι Sareen et al. (2005) έδειξαν ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος αυτοκτονικής συμπεριφοράς (ιδέες αυτοκτονίας ή απόπειρες) αφορούσε εκείνους τους συμμετέχοντες που πληρούσαν κριτήρια ταυτόχρονα για αγχώδεις διαταραχές και κατάθλιψη.  

Επισημαίνεται λοιπόν η ανάγκη τακτικής αξιολόγησης των ασθενών με ΙΨΔ για την πιθανή παρουσία κατάθλιψης και η έγκαιρη αντιμετώπιση της τελευταίας.

Π. Σκαπινάκης (2021).

---

6. Επιδημιολογία

Πριν την δεκαετία του ’80, η γενική άποψη που κυριαρχούσε ήταν ότι η ΙΨΔ είναι μια σοβαρή αλλά σχετικά σπάνια ασθένεια. Οι Rasmussen & Eisen (1990) αναφέρουν ως μοναδική εκτίμηση στον γενικό πληθυσμό τη μελέτη του Rudin το 1953 η οποία εκτίμησε έναν εξαιρετικά χαμηλό επιπολασμό (συχνότητα) της τάξης του 0,05%. Η μεγάλη Αμερικανική επιδημιολογική μελέτη της δεκαετίας του ’80, η “Epidemiologic Catchment Area Study” (ECA, Robins et al. 1984) χρησιμοποίησε για πρώτη φορά μια δομημένη συνέντευξη σχεδιασμένη να χορηγηθεί από μη κλινικούς συνεντευκτές και συμπεριέλαβε την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή μεταξύ των εκτιμώμενων διαταραχών. Οι Karno et al. (1988) ανέλυσαν τα πλήρη δεδομένα της  ECA και εκτίμησαν τον επιπολασμό ζωής (δηλαδή τον κίνδυνο να αναπτύξει κάποιος ΙΨΔ στην ζωή του) και εξαμήνου της ΙΨΔ σε 2,5% και 1,5% αντίστοιχα, δηλαδή αρκετά υψηλότερα από τις παλαιότερες εκτιμήσεις. Στη μελέτη αυτή ο επιπολασμός ήταν υψηλότερος στις γυναίκες από ότι στους άνδρες (με λόγο γυναίκες: άνδρες = 1,4 για τον επιπολασμό εξαμήνου). 

Νεώτερες μελέτες που έγιναν σε διάφορες χώρες με τη διαγνωστική συνέντευξη CIDI έδειξαν σαφώς μεγαλύτερη διακύμανση στον επιπολασμό της ΙΨΔ, από 0,9% επιπολασμό ζωής στην Ολλανδία (Bijl et al. 1998) έως 3% επιπολασμό μηνός στον Καναδά (Stein et al. 1997). 

Στην Ελλάδα οι Skapinakis et al. (2019) ανέφεραν επιπολασμό μηνός στον γενικό πληθυσμό (18-70) με την χρήση του CIS-R της τάξης του 1,7% (πρακτικά γύρω στους 100.000 Έλληνες), ενώ το 2,8% του δείγματος είχε υπο-κλινικά ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα. Αυτό κάνει την ΙΨΔ και τα αντίστοιχα συμπτώματα μια από τις πιο συχνές αγχώδεις διαταραχές στον γενικό πληθυσμό.

Skapinakis P. et al. 2019.

Ο επιπολασμός της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής σε παιδιά και εφήβους έχει επίσης μελετηθεί σε αρκετές μελέτες τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και σε πιο ειδικούς πληθυσμούς (π.χ. σχολεία). H Ολλανδική μελέτη των Verhulst et al (1997) σε εθνικά αντιπροσωπευτικό δείγμα 2916 εφήβων 13-18 ετών εκτίμησε έναν επιπολασμό της τάξης του 1%. Στην Ελλάδα η μελέτη των Roussos et al. (2003) σε σχολικό δείγμα 2552 εφήβων 12 -18 ετών από νησιωτική περιοχή εκτίμησαν τον επιπολασμό της ΙΨΔ σε 0,5%. Σε νεότερη μελέτη της ερευνητικής μας ομάδας (Politis, Skapinakis et al. 2017) σε δείγμα εφήβων 16-18 το 1,4% του δείγματος είχε ΙΨΔ, ενώ το 2,7% του δείγματος είχε υπο-κλινικά ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα.    

6.1 Διαφορές μεταξύ των 2 φύλων στον επιπολασμό

Οι περισσότερες μελέτες που έγιναν σε μη επιλεγμένα δείγματα του γενικού πληθυσμού έδειξαν υπεροχή των γυναικών σε σχέση με τους άνδρες με το λόγο Γυναικών προς Ανδρών να κυμαίνεται στις περισσότερες μελέτες από 1,2 έως 3,8 (Fontenelleet al. 2008, Torres et al. 2005). Στη Βρετανική μελέτη (Torres et al. 2006) ο λόγος ήταν 1,44 με την χρήση του CIS-R, ενώ στην Ελλάδα με την ίδια μεθοδολογία ήταν 1,65 (Skapinakis P. et al. 2019). Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι η κλινική παρατήρηση πως οι ασθενείς που προσέρχονται για θεραπεία είναι πιο συχνά γυναίκες, κάτι που επιβεβαιώνεται από τις σχετικές έρευνες με δείγματα ασθενών (Fontenelle et al. 2006), δεν αποτελεί αποτέλεσμα μεροληψίας κατά την αναζήτηση φροντίδας. 

Όσον αφορά τα παιδιά και εφήβους, οι περισσότερες μελέτες σε μη κλινικά δείγματα φαίνεται να υποστηρίζουν παρόμοια αναλογία μεταξύ των δυο φύλων, αν και αναφέρονται μελέτες με υπεροχή των αγοριών έναντι των κοριτσιών (Heyman et al. 2001, Canals et al. 1997). Σε κλινικές μελέτες συχνά εμφανίζεται υπεροχή των αγοριών, πιθανότατα λόγω μικρότερης ηλικίας έναρξης και βαρύτερης συμπτωματολογίας (Flament et al. 1988, Fontenelle et al. 2008))  

---

7. Πορεία – Πρόγνωση

Ιστορικά η κυρίαρχη άποψη για την πορεία της ΙΨΔ ήταν ότι πρόκειται για ασθένεια με φτωχή κατά κανόνα πρόγνωση. Η κλασική μελέτη του Pollitt (1957) άλλαξε αυτή την αντίληψη, καθώς χρησιμοποίησε αυστηρά κριτήρια για την κλινική διάγνωση και είχε πολύ καλή μεθοδολογία, ενώ στην εποχή που διενεργήθηκε δεν υπήρχαν ειδικές θεραπείες για την αντιμετώπιση της ΙΨΔ . Στην ουσία, λοπόν, πρόκειται για μελέτη της φυσικής ιστορίας της νόσου. Στο δείγμα των ασθενών του Pollitt (1957) η πορεία των ασθενών διαχρονικά (εύρος παρακολούθησης από 6 μήνες – 15 έτη, μέση διάρκεια τα 3,4 έτη) ήταν πολύ καλή με ποσοστά πλήρους ύφεσης κοντά στο 24% και ποσοστά ήπιας συμπτωματολογίας 36%, δηλαδή 60% περίπου των ασθενών είχε πολύ καλή πορεία. Πολύ ενδιαφέρουσα είναι και η μελέτη των Skoog & Skoog (1999) στη Σουηδία σε 144 ασθενείς που εξετάσθηκαν μεταξύ 1954 – 1956 με την χρήση ημι-δομημένης συνέντευξης και επανεξετάσθηκαν από τον ίδιο ερευνητή 40 έτη μετά με την ίδια μεθοδολογία. Τα ποσοστά πλήρους ύφεσης ήταν κοντά στο 20% ενώ ήπια συμπτωματολογία παρουσίαζε ένα 28%, δηλαδή περίπου οι μισοί ασθενείς είχαν μια πολύ καλή μακροχρόνια έκβαση. 

Καθώς μετά το 1980 άρχισαν να γίνονται διαθέσιμες πιο αποτελεσματικές θεραπείες (συμπεριφορική / γνωστική-συμπεριφορική θεραπεία, κλομιπραμίνη και εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης) είναι ενδιαφέρον να κοιτάξει κανείς τις μελέτες μακροχρόνιας πρόγνωσης σε ασθενείς που έλαβαν τέτοιες θεραπείες. Δυο τέτοιες μεγάλες μελέτες δημοσιεύθηκαν πρόσφατα. Οι Bloch et al. (2013) μελέτησαν την μακροχρόνια έκβαση (10-20 έτη) 83 ασθενών με ΙΨΔ που είχαν συμμετάσχει σε φαρμακευτικές κλινικές δοκιμές στο κέντρο τους (Yale). Οι συγγραφείς αναφέρουν πλήρη ύφεση στο 20% του πληθυσμού αυτού, ενώ το 30% είχε μερική ύφεση. Οι μισοί περίπου ασθενείς είχαν συμπτωματολογία που θα τους καθιστούσε επιλέξιμους σε νέα μελέτη (βαθμολογία στην κλίμακα Y-BOCS ≥16). Είναι χαρακτηριστικό ότι, κατά την δεύτερη εκτίμηση, το 70% των ασθενών ελάμβανε θεραπεία με κάποιο σεροτονινεργικό φάρμακο. Περίπου οι μισοί είχαν επίσης λάβει κάποια στιγμή στην ζωή τους (μετά την αρχική εκτίμηση) ψυχοθεραπευτική παρέμβαση του τύπου της συμπεριφορικής ή γνωστικής-συμπεριφορικής θεραπείας. Παρόμοια αποτελέσματα ανέφεραν πρόσφατα και οι Eisen et al. (2013) από την κοόρτη του Brown, που περιλαμβάνει 213 ασθενείς με ΙΨΔ. Αναφέρονται ποσοστά πλήρους ύφεσης στα 5 έτη της τάξης του 17% και μερικής ύφεσης της τάξης του 22%. Τα ποσοστά υποτροπής μετά από ύφεση (πλήρη ή μερική) ήταν ωστόσο υψηλά (59%). Λίγο καλύτερη έκβαση αναφέρουν σε Ιταλικό δείγμα 55 ασθενών οι Catapano et al. (2006) με ποσοστά πλήρους και μερικής ύφεσης της τάξης του 22% και 34% αντίστοιχα. 

Είναι σημαντικό να αναφερθεί εδώ, ότι πέρα από αυτούς τους αριθμούς, η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με ΙΨΔ παρουσίαζει μια πολύ καλή πορεία ζωής και εξέλιξη, τόσο σε προσωπικό όσο και σε επαγγελματικό επίπεδο. Αυτό σημαίνει ότι, παρότι την χρονιότητα των συμπτωμάτων οι περισσότεροι ασθενείς κατορθώνουν τελικά να τα αντισταθμσουν (με την βοήθεια και της θεραπείας) και να κάνουν μια πλήρη και φυσιολογική ζωή. Οι σοβαρές και ανθεκτικές περιπτώσεις είναι ευτυχώς σπάνιες.

Π. Σκαπινάκης (2021).

Όσον αφορά παράγοντες που συσχετίζονται με καλή ή κακή πρόγνωση, αναφέρονται κυρίως η πρώιμη έναρξη, η μεγαλύτερη αρχική βαρύτητα, η μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και η συννοσηρότητα με κατάθλιψη που συσχετίζονται με κακή πρόγνωση (Skoog & Skoog 1999, Catapano et al. 2006, Jakubovski et al. 2013, Dell’Osso et al. 2013, Marcks et al. 2011 ). Στην κοόρτη του Brown (Eisen et al. 2013), ασθενείς με κύριες ιδεοληψίες / καταναγκασμούς αποθησαύρισης είχαν πολύ χαμηλά ποσοστά ύφεσης, ενώ αντίθετα ασθενείς με ιδεοληψίες σχετιζόμενες με διογκωμένη υπευθυνότητα για την πρόκληση βλάβης / ζημίας στους άλλους είχαν καλύτερη πρόγνωση.  Στην κοόρτη του Yale (Bloch et al. 2013) η αρχική καλή ανταπόκριση στους SSRIs ήταν πολύ καλός προγνωστικός παράγοντας. Σε κάποιες μελέτες η παρουσία σχιζότυπης (Catapano et al.2006) ή ψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας (Eisen et al. 2013) συσχετίστηκαν με χειρότερη πρόγνωση.

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση της ΙΨΔ σε παιδιά και εφήβους ανασκοπήθηκε από τους Stewart et al. (2004) οι οποίοι συμπεριέλαβαν 16 μελέτες από διάφορα πλαίσια φροντίδας. Πιο πρόσφατες μελέτες από τις ΗΠΑ (Mancebo et al. 2004, Blochet al. 2009) και την Βρετανία έχουν επίσης δημοσιευθεί  (Micali et al. 2010). Στην ανασκόπηση των Stewart et al. (2004), ύστερα από 5,7 έτη μέση διάρκεια παρακολούθησης, η μέση ύφεση στις μελέτες υπολογίστηκε σε 40%, ενώ εάν συμπεριληφθούν και οι υποκλινικές μορφές (μερική ύφεση) τότε το ποσοστό ανεβαίνει στο 59%. Στις δυο κοινοτικές μελέτες η μερική τουλάχιστον ύφεση ήταν ακόμη μεγαλύτερη και έφτανε το 74%. Παρόμοια είναι και τα ευρήματα των νεώτερων μελετών παρά την χρήση επιλεγμένων κλινικών δειγμάτων από εξειδικευμένα κέντρα. Στη κοόρτη του Yale (Bloch et al. 2009) 58% των ασθενών είχε πλήρη ή μερική ύφεση μετά από 9 έτη μέση διάρκεια παρακολούθησης. Στην κοόρτη του Maudsley στο Λονδίνο (Micali et al. 2010) περίπου το 60% των ασθενών είχαν τουλάχιστον μερική ύφεση μετά από πέντε έτη μέση διάρκεια παρακολούθησης. Από τα δεδομένα αυτά προκύπτει ότι τα ποσοστά ύφεσης στα παιδιά / εφήβους φαίνεται να είναι καλύτερα από τα αντίστοιχα των ενηλίκων. Όσον αφορά τους παράγοντες που σχετίζονται με κακή πρόγνωση αναφέρονται κυρίως οι εξής: η διάρκεια της νόσου (Stewart et al. 2004, Micali et al. 2010), η πρώιμη έναρξη (Stewart et al. 2004) και η παρουσία συμπτωμάτων αποθησαύρισης (Bloch et al. 2009), ενώ καλύτερη πρόγνωση αναφέρθηκε σε παρουσία χρόνιων τικς (Bloch et al. 2009) καθώς και στους ασθενείς που απάντησαν αρχικά στην θεραπεία (Stewart et al. 2004).   

---

8. Θεραπευτικές Επιλογές

Η κύρια θεραπευτική επιλογή η οποία παρέχεται από το σύστημα υγείας στην Ελλάδα σχετικά με την ΙΨΔ είναι η φαρμακευτική αντιμετώπιση και η μη ειδική υποστηρικτική παρακολούθηση σε δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο επίπεδο. Η παροχή θεραπείας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο (από μη ειδικούς ιατρούς, π.χ. γενικούς ή οικογενενειακούς) αναμένεται περιορισμένη, είτε λόγω χαμηλής αναζήτησης φροντίδας από την πλευρά των ασθενών είτε λόγω χαμηλής αναγνώρισης από την πλευρά των ιατρών. Καθώς, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ΙΨΔ παρουσιάζει σημαντική συννοσηρότητα με την κατάθλιψη, είναι αρκετά πιθανό περιπτώσεις με συννοσηρή κατάθλιψη να αντιμετωπιστούν σε πρωτοβάθμιο επίπεδο από έναν οικογενειακό ιατρό για την κατάθλιψη, αλλά όχι και για το υποκείμενο νόσημα. 

Στο κρατικό σύστημα υγείας (Γενικά Νοσοκομεία, Ειδικά Νοσοκομεία, Κέντρα Ψυχικής Υγείας) δίνεται η δυνατότητα διάγνωσης και αντιμετώπισης σε εξωτερική βάση και για τις βαρύτερες περιπτώσεις και σε εσωτερική βάση (κυρίως σε κλίνες γενικών νοσοκομείων). Σε εξωτερική βάση γίνεται κυρίως φαρμακευτική αντιμετώπιση και τακτική παρακολούθηση. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την ψυχοθεραπευτική παρακολούθηση ασθενών με ΙΨΔ στο κρατικό σύστημα υγείας, αλλά η χρησιμοποίηση ειδικών ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων που έχουν τεκμηριώσει την αποτελεσματικότητά τους στην ΙΨΔ αναμένεται να είναι ιδιαίτερα χαμηλή.

Στο ιδιωτικό σύστημα ψυχικής υγείας (ιδιωτικά ιατρεία δευτεροβάθμιας φροντίδας, γραφεία κλινικών ψυχολόγων) παρέχεται ένα σημαντικό ποσοστό της φροντίδας ασθενών με ΙΨΔ, ενώ η χρήση και άλλων παρεμβάσεων, πέραν των φαρμακευτικών μεθόδων, είναι υψηλότερη από ότι στο κρατικό σύστημα. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία στην Ελλάδα. Στη μελέτη των Skapinakis et al. (2013) στο γενικό πληθυσμό της Ελλάδας, η ΙΨΔ είχε μια από τις μικρότερες πιθανότητες αναζήτησης βοήθειας από ειδικό ψυχικής υγείας όταν δεν είχε συννοσηρότητα: μόλις ένας στους δέκα ανέφερε σχετική αναζήτηση φροντίδας, όταν για άλλες διαταραχές ήταν πάνω από 25%. Στην περίπτωση συννοσηρότητας ωστόσο το ποσοστό των ανθρώπων που επισκέπτονται κάποιον ειδικό τριπλασιάζεται περίπου (Skapinakis et al. 2013). 

---

8.1 Φαρμακευτική Αντιμετώπιση

Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες Ελλήνων εμπειρογνωμόνων για την θεραπεία της ΙΨΔ (Σκαπινάκης και συν. 2017) συστήνονται οι εξής φαρμακευτικές θεραπείες:

Σύνοψη των διαθέσιμων βημάτων στη θεραπεία:

---

8.2 Ψυχοθεραπευτικές Παρεμβάσεις

Η συμπεριφορική ψυχοθεραπεία έχει συστηματικά μελετηθεί και έχει βρεθεί να παρουσιάζει σημαντικό θεραπευτικό αποτέλεσμα στην ΙΨΔ. Έχει επίσης μελετηθεί με σημαντικά αποτέλεσματα και η γνωσιακή-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία που είναι γνωστή στο εξωτερικό με την συντομογραφία CBT από τις λέξεις ‘Cognitive – Behavioral Psychotherapy’.

Μια από τις πιό συχνά χρησιμοποιούμενες τεχνικές της συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας στην ΙΨΔ είναι και η λεγόμενη ‘έκθεση και παρεμπόδιση της απάντησης’, γνωστή στα Αγγλικά με τον όρο ‘exposure and response prevention‘. Σ’ αυτήν την τεχνική ο ασθενής εκούσια και συνειδητά προσπαθεί να έρθει αντιμέτωπος (να “εκτεθεί”) με ό,τι τον ενοχλεί, είτε άμεσα είτε στην φαντασία του. Την ίδια στιγμή ο ασθενής ενθαρρύνεται να αποφύγει να απαντήσει με τον συνηθισμένο τρόπο, δηλαδή με το να εκτελέσει τον καταναγκασμό που συνδέεται με την ιδεοληψία. Για τον σκοπό αυτό βοηθιέται τόσο από τον θεραπευτή του όσο και από άλλα άτομα του συγγενικού συνήθως περιβάλλοντος. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που έχει μια ιδεοληψία σχετική με μικρόβια και στην συνέχεια πλένει τα χέρια του με ψυχαναγκαστικό τρόπο, μπορεί να ενθαρρυνθεί να αγγίξει εκούσια τα χέρια του σε ένα τραπέζι, που έχει την ιδέα ότι μπορεί να τον μολύνει. Στην συνέχεια εμποδίζεται να πλύνει τα χέρια του για αρκετές ώρες μέχρις ότου καταλαγιάσει το άγχος που το προκάλεσε το πείραμα αυτό. Αν αυτό επαναλαμβάνεται τακτικά, τότε το άγχος από τις ιδεοληψίες προοδευτικά μειώνεται και έτσι αρκετοί ασθενείς μπορούν να κατανικήσουν την τάση που νιώθουν για να εκετελέσουν τον καταναγκασμό.

Διάφορες μελέτες έχουν βρεί τέτοιες τεχνικές να λειτουργούν για την πλειοψηφία των ασθενών που κάνουν τη θεραπεία αυτή συστηματικά και την ολοκληρώνουν. Αρκετοί όμως ασθενείς δυσκολεύονται να την ακολουθήσουν. Για τον σκοπό αυτό απαιτείται να έχουν υψηλό κίνητρο και μια θετική και αποφασισμένη στάση σχετικά με την θεραπεία. Για τους ασθενείς για τους οποίους η θεραπεία λειτουργεί, το αποτέλεσμα φαίνεται να διαρκεί αρκετά, αν και υποτροπές δεν είναι σπάνιες.

Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός της συμπεριφορικής θεραπείας με γνωσιακές τεχνικές, σ’αυτό που ονομάζεται γνωσιακή-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία, μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικός. Οι τεχνικές αυτές στοχεύουν στην αλλαγή του τρόπου με τον οποίο οι πάσχοντες σκέφτονται σχετικά με την διαταραχή τους.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η φαρμακοθεραπεία και η ψυχοθεραπεία δεν είναι ανταγωνιστικές μεταξύ τους, και οι περισσότεροι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν ιδιαίτερα από τον συνδυασμό τόσο φαρμακευτικής αγωγής όσο και κάποιας ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης.

Π. Σκαπινάκης, 2021.

8.3 Σύνοψη των Θεραπειών

Σε πρακτικό επίπεδο, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να σκεφτούν να ξεκινήσουν μια φαρμακευτική αγωγή, από την οποία μπορεί να αναμένουν αρκετή συνήθως βελτίση, που μπορεί να κυμαίνεται από 30% – 50%. Στη συνέχεια μπορούν να προσθέσουν μια ψυχοκοινωνική παρέμβαση, η οποία περιλαμβάνει ψυχοεκπαίδευση για την ασθένεια και τις πιο ειδικές ψυχοθεραπείες που αναφέρθηκαν πιο πάνω, με την καθοδήγηση πάντα του θεράποντα. Να σημειωθεί ότι σε μετα-ανάλυση της ερευνητικής μου ομάδας η οποία συνέκρινε όλες τις διαθέσιμες θεραπείες, διαπιστώσαμε ότι στην πλειονότητά τους οι ψυχοθεραπείες έχουν μελετηθεί σε ασθενείς, που είχαν πρώτα σταθεροποιηθεί με κάποια φαρμακευτική αγωγή και όχι ως μονοθεραπεία (Skapinakis et al. 2016). Ασθενείς με ήπια συμπτώματα μπορούν να δοκιμάσουν πρώτα μια ψυχοκοινωνική παρέμβαση, ενώ εκείνοι με υποκλινικά συμπτώματα μπορούν επίσης να δοκιμάσουν την αυτο-βοήθεια (με σχετικά βιβλία ή online).

Π. Σκαπινάκης, 2022.