Γενικευμένο Άγχος

Ποιο είναι το κύριο χαρακτηριστικό της διαταραχής γενικευμένου άγχους (ΔΓΑ)

Το κύριο ψυχοπαθολογικό χαρακτηριστικό της διαταραχής γενικευμένου άγχους (ΔΓΑ) είναι η ανησυχία (worry) η οποία είναι επίμονη, υπερβολική, σύντονη προς το εγώ, αλλά δύσκολα ελεγχόμενη από το άτομο, που την βιώνει και η οποία συνοδεύεται από ποικίλα σωματικά συμπτώματα άγχους. Η ανησυχία συνήθως λαμβάνει τη μορφή μιας αλυσίδας αρνητικών σκέψεων, που εκφράζονται λεκτικά, ενώ θεματικά συνδέεται με τυπικές δραστηριότητες του ατόμου, που σχετίζονται με τις προσωπικές, οικογενειακές ή επαγγελματικές του επιδιώξεις ή με θέματα υγείας και ασθένειας (Newman et al. 2013).   

2. Διαγνωστικά Κριτήρια
Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας (DSM-V, APA 2013), η διάγνωση της ΔΓΑ προϋποθέτει την παρουσία δύο κύριων συμπτωμάτων (υπερβολικό άγχος και  ανησυχία για ένα σύνολο καταστάσεων και δραστηριοτήτων, καθώς και δυσκολία ελέγχου της ανησυχίας) και τουλάχιστον τριών μη ειδικών συμπτωμάτων (όπως κόπωση, διαταραχές συγκέντρωσης, διαταραχές ύπνου, ευερεθιστότητα, μυϊκή τάση, νευρικότητα). Για να τεθεί η διάγνωση τα συμπτώματα πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον για 6 μήνες και να προκαλούν κλινικά σημαντική δυσφορία ή έκπτωση της λειτουργικότητας σε σημαντικούς τομείς (πχ κοινωνικό, επαγγελματικό). Η πρόσφατη αναθεώρηση του DSM δεν περιελάμβανε αλλαγές στα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής. Με παρόμοιο τρόπο ορίζεται η ΔΓΑ και από τον Π.Ο.Υ. Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση ICD-10 (WHO 1993) το άγχος στα πλαίσια της ΔΓΑ είναι γενικευμένο και επίμονο και δεν περιορίζεται ούτε προεξάρχει σε κάποια συγκεκριμένη περιβαλλοντική κατάσταση (ελευθέρως επιπλέον – “free-floating”). Η ανησυχία και το άγχος είναι δυσανάλογα των καταστάσεων και, αν και δεν συνδέονται με πρόσφατα ψυχοπιεστικά γεγονότα, μπορούν να επιδεινωθούν σημαντικά στα πλαίσια συγκεκριμένων καταστάσεων.

Οι πάσχοντες από ΔΓΑ χαρακτηρίζονται από μία διαστρεβλωμένη και διογκωμένη αντίληψη των κινδύνων και απειλών της καθημερινότητας, κυρίως αυτών που αφορούν στην υγεία, την ασφάλεια και την ευημερία των ιδίων ή των οικείων τους. Συχνά οι πάσχοντες εκφράζουν φόβο για πιθανή νόσο ή για ατύχημα των ιδίων ή συγγενών τους, ενώ χαρακτηριστική είναι και η χαμηλή ανοχή στην αβεβαιότητα που παρουσιάζουν. Τα συμπτώματα της σωματικής δυσφορίας που συχνά εκδηλώνονται, γίνονται αντιληπτά από τους ίδιους τους πάσχοντες ως παράγωγα του άγχους παρά ως συμπτώματα σωματικών νόσων (Newman et al. 2013). 

3. Συχνή συννοσηρότητα με άλλες ψυχικές και σωματικές διαταραχές
Η ΔΓΑ εμφανίζει υψηλή συννοσηρότητα με τις συναισθηματικές διαταραχές (κυρίως με τη μείζονα κατάθλιψη και τη δυσθυμία), τις διαταραχές χρήσης ουσιών και κυρίως την κατάχρηση αλκοόλ (Grant 2004) και τις άλλες αγχώδεις διαταραχές (κυρίως διαταραχή πανικού , κοινωνική φοβία και ειδικές φοβίες) με  ποσοστό συννοσηρότητας που κυμαίνεται μεταξύ 68% και 93% στις σχετικές μελέτες ενώ ειδικά για την κατάθλιψη υπολογίζεται περίπου στο 45% (Hunt et al. 2002, Grant et al. 2005, Kessler et al. 2005, Alonso et al. 2007, Wittchen et al. 2011). Η συννοσηρότητα της ΔΓΑ με άλλες κοινές διαταραχές είναι αρκετά μεγάλη, τόσο στην Ελλάδα, όπου το 53% των περιπτώσεων αφορούσαν μορφές με συννοσηρότητα (Skapinakis et al 2013), όσο και σε άλλες επιδημιολογικές μελέτες στον κόσμο (Tyrer & Baldwin 2006). Επίσης η ΔΓΑ συσχετίζεται ισχυρά με την παρουσία σωματικών προβλημάτων υγείας, όπως το άσθμα (Scott et al., 2007), τα νοσήματα του γαστρεντερικού (Harter et al. 2003, Sareen et al. 2005),  την κεφαλαλγία (Harter et al. 2003) και τον χρόνιο πόνο (Beesdo et al. 2009). Στις περιπτώσεις αυτές η ΔΓΑ οδηγεί στην περαιτέρω έκπτωση της λειτουργικότητας, που προκαλείται από το σωματικό πρόβλημα (Sareen et al. 2005, Roy-Byrne et al. 2008). Είναι σημαντικό για τον καλύτερο θεραπευτικό σχεδιασμό, κατά την διαγνωστική αξιολόγηση ασθενών με ΔΓΑ να λαμβάνονται υπόψη οι συννοσηρές καταστάσεις, η αλληλεπίδρασή μεταξύ τους και ο βαθμός έκπτωσης της λειτουργικότητας που καθεμία προκαλεί (NICE 2013).

---

4. Συχνότητα της ΔΓΑ

Η περιγραφική επιδημιολογία των διαταραχών άγχους έχει πρόσφατα ανασκοπηθεί στην Ευρώπη από τους Wittchen et al. (2011). Από τις διάφορες κοινοτικές μελέτες που συμπεριελήφθησαν υπολογίστηκε η διάμεση τιμή του επιπολασμού έτους (12 μηνών) που κυμάνθηκε στο 2% για την ΔΓΑ.  Στην Ελληνική επιδημιολογική μελέτη (Skapinakis etal. 2013) εκτιμήθηκε ο επιπολασμός μηνός και οι εκτιμήσεις είναι αρκετά κοντά στις Ευρωπαϊκές εκτιμήσεις, λαμβανομένων υπόψη των διαφορών στη μεθοδολογία, με τη ΔΓΑ ωστόσο να δείχνει μια τάση για μεγαλύτερο επιπολασμό (της τάξης του 4% στο μήνα). Σε όλες τις περιπτώσεις ο επιπολασμός είναι κατά μέσον όρο διπλάσιος στις γυναίκες από ότι στους άνδρες.  Από την Ελληνική επιδημιολογική μελέτη όλες οι αγχώδεις διαταραχές είναι αυξημένες στους διαζευγμένους και σε εκείνους που πάσχουν από χρόνιες σωματικές διαταραχές, ενώ είναι λιγότερο συχνές στους οικονομικά αδρανείς και ιδιαίτερα σε εκείνους που φροντίζουν το σπίτι (Skapinakis et al. 2013). 

---

5. Φυσική Ιστορία και Πρόγνωση

Η ΔΓΑ θεωρείται μια χρόνια νόσος με υφέσεις και εξάρσεις που έχει την έναρξή της συνήθως στην πρώιμη ενήλικo ζωή (Kessler et al. 2005). Συχνά πριν την πλήρη εκδήλωση του συνδρόμου προηγούνται υπο-ουδικές/υπο-κλινικές μορφές της νόσου (Angst et al. 2009), ενώ η μικρότερη ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση. Η αθροιστική πιθανότητα πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων σε κλινικά δείγματα σε βάθος 12 ετών παρακολούθησης υπολογίζεται περίπου στο 60%, ενώ αντίστοιχα η αθροιστική πιθανότητα υποτροπής υπολογίζεται σε περίπου 40% (Bruce et al. 2005), με τους άνδρες να εμφανίζουν ελαφρώς μεγαλύτερη πιθανότητα τόσο πλήρους ύφεσης όσο και υποτροπής των συμπτωμάτων σε σχέση με τις γυναίκες (Yonkers et al. 2003). Τα παρατηρούμενα ποσοστά ύφεσης συμπτωμάτων στην κοινότητα είναι λίγο καλύτερα από ότι στα κλινικά δείγματα  με το 80% των αρχικά πασχόντων να παρουσιάζει υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά από 22 έτη παρακολούθησης (Angst et al. 2009). Μειωμένη πιθανότητα πλήρους ύφεσης συμπτωμάτων συσχετίστηκε με την παρουσία κατάθλιψης ή διαταραχής χρήσης ουσιών (Tyrer et al., 2004, Bruce et al. 2005),  την χαμηλότερη συνολική λειτουργικότητα και  ικανοποίηση από την ζωή, τις κακές διαπροσωπικές σχέσεις και την συνύπαρξη με διαταραχές προσωπικότητας (Yonkers et al. 2000, Rodriguez et al. 2005). 

6. Επίδραση στην Ποιότητα Ζωής

Οι πάσχοντες από ΔΓΑ παρουσιάζουν χαμηλότερη ποιότητα ζωής (Stein et al. 2004, Olatunji et al. 2007), μικρότερη ικανοποίηση από τη ζωή τους, καθώς και έκπτωση στην ικανότητά τους να ανταποκρίνονται σε καθημερινούς ρόλους (Mendlowicz & Stein, 2000). Η ΔΓΑ προκαλεί έκπτωση στη λειτουργικότητα συγκρίσιμη με αυτή που προκαλείται από την μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (Wittchen et al., 2000) και μια σειρά  από άλλες σωματικές παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, το πεπτικό έλκος και το άσθμα (Maier et al. 2000). Η συννοσηρότητα της ΔΓΑ με άλλη ψυχική διαταραχή ή διαταραχή προσωπικότητας σχετίζεται με μεγαλύτερη έκπτωση της λειτουργικότητας στον κοινωνικό και εργασιακό τομέα (Simon et al. 1995, Yonkers et al. 2000, Tyrer et al. 2004, Knerer et al. 2005, Bereza et al. 2009) και μεγαλύτερη χρήση των υπηρεσιών υγείας  (Hamalainen et al. 2008) σε σχέση με ΔΓΑ χωρίς συννοσηρότητα. Επίσης η ΔΓΑ μπορεί να αυξήσει προοπτικά την πιθανότητα νόσου ή αρνητικών εκβάσεων από σωματικά προβλήματα π.χ. καρδιαγγειακά (Huang et al 2009, Martens et al. 2010, Tully et al. 2013) και διαβήτης τύπου-2 (Engum 2007). 

7. Θεραπευτικές Δυνατότητες

Οι αγχώδεις διαταραχές σε γενικές γραμμές αντιμετωπίζονται συνήθως με συνδυασμό βιολογικών και ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις στην Ελλάδα, για τη ΔΓΑ συνήθως συστήνεται κάποια βιολογική αντιμετώπιση (από τις ενδεικνυόμενες παρακάτω) σε συνδυασμό με υποστηρικτική ψυχοθεραπεία εφόσον χρειάζεται. Πιο ειδικές ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις (για παράδειγμα γνωσιακή ψυχοθεραπεία) μπορεί να γίνεται ανάλογα με τις προτιμήσεις των ίδιων των ασθενών και τη διαθεσιμότητα εξειδικευμένων θεραπευτών (η οποία ωστόσο είναι σχετικά περιορισμένη). Σε πιο ήπιες περιπτώσεις η αυτο-βοήθεια (για παράδειγμα μέσω κατάλληλων βιβλίων) αποτελεί επίσης μια επιλογή

Καθώς η ΔΓΑ αρκετά συχνά είναι ένα χρόνιο πρόβλημα, που κουράζει και εξαντλεί τους ασθενείς, η επιλογή μιας ιατρικής αντιμετώπισης (φαρμακευτικής) είναι αρκετά συχνά ορθή απόφαση. Οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται είναι συνήθως αποτελεσματικές και πολύ ανεκτικές. Η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να είναι από 6-12 μήνες αρχικά. Σε αρκετές περιπτώσεις μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής η ύφεση παραμένει για αρκετά χρόνια.

Το πρώτο βήμα στη φαρμακευτική αντιμετώπιση συνήθως περιαλμβάνει το εξής (Σκαπινάκης και συν. 2016)

• Επιλογή οποιουδήποτε SSRI (π.χ. εσκιταλοπράμη, σερτραλίνη, φλουξετίνη) ή SNRI (π.χ. βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη) με επίπεδο σύστασης 1(Α) ή πρεγκαμπαλίνης μέχρι το μέγιστο της συνιστώμενης δόσης ή ανάλογα με την ανοχή. 
• Διάρκεια αρχικής θεραπείας τουλάχιστον 8 εβδομάδες (αλλά επιθυμητό 12 εβδομάδες)
• Εφόσον υπάρχει καλή ανταπόκριση συνέχιση θεραπείας τουλάχιστον για 6-12 μήνες και επανεκτίμηση

Ένα προτεινόμενο βιβλίο αυτοβοήθειας για θέματα άγχους (αλλά και κατάθλιψης) είναι το Σκέφτομαι άρα Αισθάνομαι των Greenberger & Padesky (σε επιμέλεια Π. Σκαπινάκη). Στην Αγγλική γλώσσα, συστήνεται επίσης το πιο ειδικό βιβλίο των Robichaud & Dugas “Generalized Anxiety Disorder Workbook“